Романов В. В.; Шмелев Е. И.; Шмелева Н. М.; Степанян И. Э.; Космиади Г. А.
Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН
Цель - повышение эффективности способа лечения и уменьшение осложнений кортикостероидной терапии.
Для этого проводят экстракорпоральную обработку 1-2 млрд лимфоцитов преднизолоном или циклоспорином А, с последующей реинфузией лимфоцитарного концентрата в кровяное русло больного саркоидозом. Процедуру проводят дважды с интервалом 7-10 дней. Лечение больных предлагаемым способом обеспечивает быстрое наступление эффекта, позволяет уменьшить дозу системных кортикостероидов, а у части больных полностью исключить их в процессе лечения, что существенно уменьшает возможность развития осложнений от их применения.
Известны способы лечения больных саркоидозом высокими дозами кортикостероидных препаратов (30-40 мг преднизолона ежедневно), а также методики с применением плазмаферезов, в основе которых лежит патогенетический механизм воздействия на гранулематозный процесс.
Несмотря на высокую эффективность применения кортикостероидов в лечении больных саркоидозом отмечается значительный процент (50%) осложнений от их применения.
Использование в лечении саркоидоза курсов плазмаферезов, хотя и позволяет снизить дозу стероидов, но это снижение незначительное, а главное при этом методе отсутствует воздействие на основное звено иммунопатогенеза саркоидоза - Т-лимфоцит. Кроме этого, при проведении плазмафереза приходится изымать из кровеносного русла больного достаточно большой объем плазмы (800-1200 мл), что может привести, хотя и кратковременному, белковому дисбалансу, с вытекающими из этого нежелательными последствиями (нарушением артериального давления, снижением защитных сил организма).
Общепризнанным является тот факт, что в зоне поражения саркоидозом отмечается существенное скопление Т-лифоцитов, а главное - значительное нарастание их функциональной активности, выражающееся в повышении продукции провоспалительных интерлейкинов.
Способ осуществлялся следующим образом: у больного из локтевой вены последовательно, частями по 300-500 мл, забирают кровь в стандартные пластиковые контейнеры, типа ''Гемакон'', которую центрифугируют на медицинской центрифуге при 2700 об/мин в течение 15 мин. Доказано, что при этом на границе разделения плазмы и эритроцитарной массы образуется пленка, в основном состоящая из лейкоцитов с повышенным содержанием лимфоцитов. Используя это, мы изымаем этот слой центрифугата из 3-4 порций, доводя общее количество собранных для дальнейшей обработки лимфоцитов до 1-2109. Далее в этот лимфоцитарный концентрат добавляют 300 мкг/мл преднизолона или 10 мкг/мл циклоспорина. Доза препаратов отрабатывалась при стендовых испытаниях на основе наибольшего их функционального угнетения (по данным ответа in vitro на комплексный митоген ФГА) и при наименьшей гибели клеток в процессе инкубации. Обработанный таким образом концентрат помещают в термостат на 2 ч при температуре 37С (время и температурный режим также был определен экспериментальным путем). После этого полученный концентрат лимфоцитов реинфузируют в локтевую вену больного. Отсутствие, в данном случае, системного влияния циклоспорина подтверждено определением препарата в крови больного, как сразу после процедуры, так и через 24 ч после нее. При этом выявлены лишь следовые концентрации циклоспорина - 1,6-26,6 нг/ мл. Доза преднизолона в 60 мг, или 2 таблетки, в пересчете на таблетированную форму, или 2-3 мг циклоспорина А, использованные в этой методике, не могут считаться терапевтическими и не могли прямо влиять на саркоидозный процесс.
Экстракорпоральная модификация преднизолоном и циклоспорином проведена 69 больным саркоидозом (37-ми больным - преднизолоном, а 32-циклоспорином), при этом 8 больным как монотерапия, а остальным с одновременным назначением 15-20 мг преднизолона через день, что в повседневной врачебной практике является поддерживающей, а не терапевтической дозой и не вызывает осложнений от ее применения. Под воздействием экстракорпоральной преднизолоновой гемотерапии в 95% случаев достигнута положительная рентгенологическая динамика процесса, причем в 41% случаев - значительная. Рентгенологическая динамика процесса под воздействием экстракорпоральной модификации лимфоцитов циклоспорином была следующей: значительное обратное развитие изменений в легочной ткани и уменьшение внутригрудных лимфатических узлов отмечено у 45% пациентов, умеренное - у 35%, незначительное - у 15% и отсутствие положительной рентгенологической динамики зафиксировано у 5% обследованных больных. Положительная рентгенологическая динамика отмечена и у 75% больных, которым была проведена экстракорпоральная модификация лимфоцитов без одновременного назначения системных кортикостероидов. Ни у одного больного этой группы не выявлено прогрессирования заболевания, что говорит о безопасности проведения данной процедуры больным саркоидозом.
Пример 1. Больной С., 53 года, в течение 3 лет наблюдается в ЦНИИТ РАМН по поводу саркоидоза легких и внутригрудных лимфатических узлов. Диагноз верифицирован данными трансбронхиальной внутрилегочной биопсии, при которой были обнаружены эпителиоидно-клеточные гранулемы, без казеозного некроза. Течение заболевания рецидивирующее. Дважды проводились полугодичные курсы кортикостероидной терапии с ежедневным приемом преднизолона в дозе 30 мг (6 таблеток), с частичным клинико-ренгенологическим эффектом. По поводу очередного обострения саркоидоза 23.03.98 г. поступил во 2 т. о. ЦНИИТ РАМН. При поступлении беспокоила выраженная одышка, сухой кашель. На рентгенограммах легких определяется значительно выраженная двухсторонняя Диссеминация и увеличение ВГЛУ. При исследовании функции внешнего дыхания ЖЕЛ - 72%, МСВ 25-24%. Больному назначена кортикостероидная терапия преднизолоном 20 мг через день и проведены две экстракорпоральные модификации лимфоцитов крови преднизолоном. В результате проведенной терапии состояние больного значительно улучшилось: уменьшились одышка и кашель, достигнуто существенное рассасывание изменений в легочной ткани и уменьшение ВГЛУ. В течение 2 лет после завершения курса терапии рецидива заболевания не отмечено.
Пример 2. Больная Ш., 51 год. До поступления в ЦНИИТ РАМН в течение года наблюдалась и лечилась по месту жительства делагилом и витамином Е без эффекта. При поступлении в ЦНИИТ РАМН 7.02.00 состояние удовлетворительное, беспокоила незначительная одышка при физической нагрузке. ФВД в пределах нормы. На рентгенограммах грудной клетки определяется значительное увеличение внутригрудных лимфатических узлов. При бронхологичесом обследовании выявлена ''сосудистая эктазия'' и бугорковые высыпания на слизистой бронхов. В материале прямой биопсии слизистой бронхов обнаружены эпителиоидно-клеточные гранулемы. Диагноз: Саркоидоз ВГЛУ, активная фаза. В клинике начато лечение фликсатидом по 3 вд.2 раза в день и проведено две экстракорпоральные модификации лимфоцитов крови циклоспорином. В результате проведенной терапии отмечается значительное уменьшение внутригрудных лимфатических узлов. В течение полугода после окончания лечения обострение саркоидоза не отмечено.
Технико-экономическая или иная эффективность. Предполагаемый метод лечения значительно повышает эффективность лечения больных саркоидозом, уменьшает срок пребывания больных в стационаре, а также позволяет снизить дозу системных кортикостероидов, а иногда полностью от них отказаться, что в целом, существенно снижает затраты на лечение больных саркоидозом.
Источники информации
1. Хоменко А. Г. и соавт. Центральный НИИ туберкулеза РАМН. Саркоидоз как системный гранулематоз. - М.: Медицина - 1999.
2. Шмелев Е. И., Мацкеплишвили М. Ш., Степанян И. Э., Романов В. В. Плазмаферез в лечении больных саркоидозом органов дыхания. Пульмонология, 1991, №3, с.39-42.
