Саркоидоз. :: Саркоидоз мрт

Российское Респираторное Общество
ГОУ ВПО ''Казанский государственный медицинский университет Росздрава''
Кафедра фтизиопульмонологии
Медико-санитарная часть МВД по Республике Татарстан

САРКОИДОЗ

Учебно-методическое пособие для слушателей послевузовского и дополнительного профессионального образования

Под общей редакцией главного терапевта Минздравсоцразвития Российской Федерации Академика РАМН, профессора А.Г. Чучалина

Научные редакторы
доктор мед. наук, профессор А.А. Визель
доктор мед. наук, профессор Н.Б. Амиров

Казань, 2010
УДК 612.1; 591.11; 612.42
ББК 54.11
C 20

Печатается по решению Центрального координационно-методического совета Казанского государственного медицинского университета (протокол № 2 от 01.06. 2010 г.)

Составители: коллектив авторов под общей редакцией академика РАМН А.Г. Чучалина, научные редакторы: профессор А.А. Визель, профессор Н.Б. Амиров.

Рецензенты:
Зав. кафедрой аллергологии и иммунологии ГОУ ДПО КГМА профессор Р.С. Фассахов
Зав. кафедрой внутренних болезней № 2 ГОУ ВПО КГМУ профессор Р.Ф. Хамитов

Саркоидоз : учебно-методическое пособие для слушателей послевузовского и дополнительного профессионального образования / Под ред. А.Г.Чучалина, научные редакторы: А.А. Визель, Н.Б. Амиров. - Казань: 2010. - с. 58

В учебно-методическом пособии изложены современные представления по патогенезу, клинике, диагностике, особенностям поражения различных органов и лечению саркоидоза. Подготовлено 40 специалистами российской федерации.
Предназначено для слушателей послевузовского и дополнительного профессионального образования.

© Российское Респираторное общество
© КГМУ, 2010
© МСЧ МВД по РТ, 2010

Коллектив авторов:

1. Айсанов Заурбек Рамазанович, д.м.н., профессор, заведующий отделом клинической физиологии и клинических исследований ФГУ ''НИИ пульмонологии'' ФМБА России, Москва.
2. Амиров Наиль Багаувич, д.м.н., профессор кафедры общей врачебной практики, Казанского государственного медицинского университета, академик РАЕ, Казань.
3. Баранова Ольга Петровна, к.м.н., старший научный сотрудник лаборатории интерстициальных заболеваний легких НИИ пульмонологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург.
4. Белоусов Александр Вячеславович - главный специалист ОГУ ''Центр Государственных Информационных Ресурсов'', Орёл.
5. Борисов Сергей Евгеньевич - д.м.н., профессор, заместитель директора по научно-клинической работе Московского городского научно-практического Центра борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения г. Москвы.
6. Визель Александр Андреевич д.м.н., профессор, зав. кафедрой фтизиопульмонологии ГОУ ВПО ''Казанский государственный медицинский университет'', Казань
7. Визель Елизавета Александровна, врач Первого московского хосписа, Москва.
8. Визель Ирина Юрьевна, к.м.н., ассистент кафедры фтизиопульмонологии ГОУ ВПО ''Казанский государственный медицинский университет'', Казань.
9. Гурылёва Марина Элисовна, д.м.н., профессор кафедры биоэтики и медицинского права ГОУ ВПО ''Казанский государственный медицинский университет'', Казань.
10. Дауров Борис Индрисович, д.м.н., профессор кафедры пульмонологии ФППО ММА им.И.М.Сеченова, Москва.
11. Добин Виталий Лазаревич, д.м.н., профессор, зав. кафедрой фтизиопульмонологии с курсом лучевой диагностики Рязанского государственного медицинского университета, Рязань.
12. Иванова Диана Александровна к.м.н., старший научный сотрудник Московского городского научно-практического Центра борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения г. Москвы.
13. Илькович Михаил Михайлович, д.м.н., профессор, директор НИИ пульмонологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П.Павлова, Санкт-Петербург
14. Космиади Георгий Александрович - к.м.н., ст. научный сотрудник ЦНИИТ РАМН, Москва
15. Лебедева Марина Валерьевна - д.м.н., доцент кафедры терапии и профболезней ММА им. И.М. Сеченова, Москва
16. Милова Ирина Александровна, аспирант кафедры акушерства и гинекологии №2 ГОУ ВПО ''Казанский государственный медицинский университет'', Казань
17. Мухин Николай Алексеевич - д.м.н., профессор, академик РАМН, директор клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева, ММА им. И.М. Сеченова, Москва.
18. Недоступ Александр Викторович д.м.н., профессор кафедры факультетской терапии Московской медицинская академия им. И.М. Сеченова, научный руководитель отделения кардиологии факультетской терапевтической клиники им. В.Н. Виноградова, Москва
19. Оськин Дмитрий Николаевич, к.м.н., доцент кафедры фтизиопульмонологии с курсом лучевой диагностики Рязанского государственного медицинского университета, Рязань
20. Пономарев Андрей Борисович - д.м.н., профессор, кафедра патологической анатомии ММА им. И.М. Сеченова, Москва
21. Попова Елена Николаевна - д.м.н., профессор кафедры патофизиологии
ФППО врачей, ММА. им. И.М. Сеченова, Москва.
22. Потанин Александр Владимирович - к.м.н., врач ГМУЗ Клинический онкологический диспансер МЗ РТ, Казань
23. Потанин Владимир Петрович - д.м.н., профессор кафедры хирургии и онкологии ГОУ ВПО КГМА Росздрава, Казань
24. Потапова Марина Вадимовна - к.м.н. , начальник МСЧ МВД по РТ, полковник внутренней службы, Казань.
25. Романов Владимир Викторович д.м.н., ведущий научный сотрудник, зав. вторым терапевтическим отделением ГУ ЦНИИТ РАМН, Москва
26. Самойлов Александр Николаевич, д.м.н., доцент, зав. кафедрой офтальмологии ГОУ ВПО ''Казанский государственный медицинский университет'', Казань
27. Самсонова Мария Викторовна, д.м.н., зав. лабораторией патологической анатомии ФГУ ''НИИ пульмонологии'' ФМБА России, Москва.
28. Сафин Индус Нависович, к.м.н., главный терапевт Министерства здравоохранения Республики Татарстан, Казань.
29. Сесь Татьяна Павловна, д.б.н., профессор, руководитель по контролю качества лабораторных исследований Северо-Западного Центра Доказательной Медицины, Санкт-Петербург.
30. Соколина Ирина Александровна, врач-рентгенолог высшей категории, кандидат медицинских наук, заведующая отделением Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, Москва
31. Соловьева Ирина Павловна, д.м.н., профессор Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, Москва
32. Степанян Игорь Эмильевич д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник Центрального НИИ туберкулёза РАМН, Москва
33. Тезева Александра Сергеевна врач-офтальмолог Республиканской клинической офтальмологической больницы (РКОБ) Минздрава РТ, г.Казань.
34. Тюрин Игорь Евгеньевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой лучевой диагностики, лучевой терапии и медицинской физики Российской медицинской академии последипломного образования, Москва
35. Фаткуллин Ильдар Фаридович, доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РТ, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2 ГОУ ВПО ''Казанский государственный медицинский университет'', Казань
36. Фомин Виктор Викторович - д.м.н., доцент, кафедра терапии и профболезней ММА им. И.М. Сеченова, Москва
37. Черняев Андрей Львович д.м.н., профессор, зав. отделом патологии ФГУ НИИ пульмонологии ФМБА России, Москва
38. Чучалин Александр Григорьевич, д.м.н., профессор, академик РАМН, директор ФГУ НИИ пульмонологии ФМБА России, Москва
39. Шмелёв Евгений Иванович, д.м.н., профессор, руководитель отдела пульмонологии Центрального НИИ туберкулёза РАМН, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, Москва
40. Шмелева Наталья Михайловна, к.м.н., окружной пульмонолог Северного административного округа г. Москвы, Москва

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АПФ - ангиотензин-превращающий фермент
БАЛ - бронхоальвеолярный лаваж
ВГЛУ - внутригрудные лимфатические узлы
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека
ВТС - видеоторакоскопия
ГЗТ - гиперчувствительность замедленного типа
ГКС - глюкокортикостероиды
ЖБАЛ - жидкость, полученная при бронхоальвеолярном лаваже
ЖЕЛ - жизненная ёмкость лёгких
ИГКС - ингаляционные глюкокортикостероиды
ИНФ - интерферон
КЖ - качество жизни
КЖСЗ - качество жизни, связанное со здоровьем
КС - кортикостероиды
ЛСН - лёгочно-сердечная недостаточность
мРНК - матричная рибонуклеиновая кислота
МРТ - магнито-резонансная томография
НПВС - нестероидные противовоспалительные средства
ОГК - органы грудной клетки
ОО - остаточный объём
ОЕЛ - общая ёмкость лёгких
ОФВ1 - объём форсированного выдоха за 1 секунду
ПОС - пиковая объёмная скорость выдоха
ПТД - противотуберкулёзный диспансер
ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография
РКТ - рентгеновская компьютерная томография
РРО - Российское респираторное общество
СКС - системные глюкокортикостероиды
СПИД - синдром приобретённого иммунодефицита
ТЭЛА - тромбоэмболия лёгочной артерии
ФВД - функция внешнего дыхания
ФЖЕЛ - форсированная жизненная ёмкость лёгких
ФНО-альфа - фактор некроза опухоли альфа (TNF-a)
ЦНС - центральная нервная система

ATS - Американское торакальное общество
BTS - Британское торакальное общество
DLco - диффузионная способность лёгких
EBI3 - индуцированный вирусом Эпштейн-Бара ген 3
ERK (MAP) - протеинкиназы, активируемые митогенами
ERS - Европейское респираторное общество
GM-CSF - гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор
HAART - высокоактивная антиретровирусная терапия
HLA - человеческий лейкоцитарный антиген
Ig - иммуноглобулин
IFN - интерферон
IL - интерлейкин
IL-1ra - рецепторный антагонист IL-1
JNK - c-Jun N-терминальные (концевые) киназы
MCP-1 - макрофагальный хемоаттрактантный протеин -1
MIP-1 - макрофагальный протеин воспаления-1
NFkВ - ядерный фактор каппа В
PPD - очищенный туберкулин
R - рецептор
RANTES (Regulated on activation, normal T-cell expressed or secreted) - хемокин, регулирующий активацию нормально экспрессирующей или секретирующей T-клетки.
SGRQ - вопросник оценки качества жизни госпиталя Святого Георгия.
sICAM-1 - межклеточная молекула адгезии -1.
sTNF-aR - растворимые рецепторы к TNF-
TGF-b - трансформирующий фактор роста бета
TNF-a (TNF-альфа) - фактор некроза опухоли альфа (ФНО-альфа)
VLA-1 (very late antigen-1) - очень поздний антиген 1.

САРКОИДОЗ

Определение и классификация. Саркоидоз является системным воспалительным заболеванием неизвестной природы, характеризующимся образованием в различных органах и тканях неказеифицирующихся гранулём. Саркоидоз - болезнь неизвестной природы, клинические признаки её многообразны, а отсутствие специфических диагностических подходов может затруднять диагностику. Причина саркоидоза остаётся неизвестной, но различия в проявлениях этого заболевания допускают предположение о том, что саркоидоз имеет более чем одну причину, что может способствовать различным вариантам течения болезни.

В настоящее время саркоидоз органов грудной клетки разделяют на 5 стадий (от 0 до IV). Именно эта классификация применяется в большинстве зарубежных и части отечественных работ в течение последних 10 лет и включена в международное соглашение:

СтадияРентгенологическая картина ЧастотаСТАДИЯ 0Нет изменений на рентгенограмме органов грудной клетки.5%СТАДИЯ IУвеличение внутригрудных лимфатических узлов; изменений в лёгочной ткани нет.50%СТАДИЯ II Увеличение внутригрудных лимфатических узлов; изменения лёгочной ткани.30%СТАДИЯ III Изменения легочной ткани без увеличения внутригрудных лимфатических узлов.15%СТАДИЯ IVНеобратимый фиброз легких.20%

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра саркоидоз отнесен к классу болезней крови, кроветворных органов и иммунных нарушений:

МКБ-10:

D50-D89 КЛАСС III. Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм

D86 Саркоидоз

D86.0 Саркоидоз лёгких
D86.1 Саркоидоз лимфатических узлов.
D86.2 Саркоидоз легких с саркоидозом лимфатических узлов
D86.3 Саркоидоз кожи

D86.8 Саркоидоз других уточнённых и комбинированных локализаций
Иридоциклит при саркоидозе +(H22.1*)
Множественные параличи черепных нервов при саркоидозе +(G53.2*)

Саркоидная (ый):
артропатия + (M14.8*)
миокардит + (I41.8*)
миозит + (M63.3*)

D86.9 Саркоидоз неуточнённый.

Полиорганность поражения и несовершенство локальных классификаций отражает деление саркоидоза по тяжести течения, предложенная американскими авторами:

Тип теченияТяжесть теченияКлинические проявленияОстрыйЛегкоеУзловатая эритема, передний увеит,макуло-папулёзные изменения кожиСредней тяжестиОдышка при ЖЕЛ>60% от должной
Гиперкальциемия
Паралич БеллаТяжелоеГиперкальциемия в сочетании с почечной недостаточностью
Рестриктивные нарушения при ЖЕЛ<60% должной
ГиперспленизмХроническийЛегкоеПоражения кожи (не лица)Средней тяжестиКистозные изменения костей рук
Lupus pernioТяжелоеХроническое лёгочное сердце
Саркоидная кардиомиопатия
Неврологические проявления (без паралича Белла)РефрактерныйОт среднего до тяжелогоРефрактерная к лечению миокардиопатия
Дыхательная недостаточность
Неврологические нарушения, рефрактерные к лечению кортикостероидами

Эпидемиология саркоидоза. Выявление саркоидоза тесно связано с уровнем знаний врачей о признаках этой болезни, поскольку саркоидоз принято считать ''великим имитатором''. Внутригрудные формы заболевания чаще всего выявляют при флюорографическом и рентгенологическом обследовании, после которого пациент сразу направляется к фтизиатру (для исключения туберкулёза) и/или к пульмонологу - для дополнительного обследования и наблюдения. При обращении с жалобами чаще выявляют суставные, кожные, глазные, неврологические, реже - другие проявления саркоидоза. Процесс диагностики саркоидоза далёк от совершенства и до 2003 года, когда все больные саркоидозом находились под наблюдением фтизиатров, каждый третий больной проходил пробную противотуберкулёзную терапию и практически каждый - превентивную терапию изониазидом на фоне системной кортикостероидной терапии.

Заболеваемость саркоидозом в России изучена недостаточно, по имеющимся публикациям она варьируется от 2 до 7 на 100 тысяч взрослого населения.

Распространённость саркоидоза в России имеет вариации от 22 до 47 на 100 тыс. взрослого населения и зависит от наличия диагностических центров и специалистов. В Казани в 2002 году, когда был проведён первый активный скрининг этих больных, распространённость составляла 64,4 на 100 тыс. Распространённость саркоидоза среди афро-американцев достигает 100 на 100 тыс., в скандинавских странах - 40-70 на 100 тыс. населения, а в Корее, Китае, странах Африки, в Австралии - саркоидоз встречается редко. Имеются этнические особенности проявления заболевания - частые поражения кожи среди чернокожих больных, высокая распространённость кардиосаркоидоза и нейросаркоидоза - в Японии. Распространённость семейного саркоидоза составляла 1,7% в Великобритании, 9,6% - в Ирландии и до 14% в других странах, 3,6% - в Финляндии и 4,3% - в Японии. Наибольший риск развития саркоидоза был установлен у братьев и сестёр, за которыми следовали дяди, затем бабушки и дедушки, затем родители. В Татарстане случаи семейного саркоидоза составляли 3%.

Летальные исходы от саркоидоза в России сравнительно редки - от 0,3% от всех наблюдавшихся и до 7,4% среди больных с хроническим течением саркоидоза. Их причиной в основном является легочно-сердечная недостаточность, нейросаркоидоз, кардиосаркоидоз, а при проведении иммуносупрессивной терапии - присоединение неспецифической инфекции и туберкулёза. Зарубежные авторы отмечали, что летальность от нелеченного саркоидоза составляет не более чем 5-8%. В США смертность от саркоидоза составляет 0,16-0,25 на 100 тыс. взрослого населения. При метаанализе библиографических источников начиная с 1960 года можно отметить, что летальность от саркоидоза в референтной выборке составила 4,8%, и была более, чем в 10 раз выше, чем в популяционной выборке (0,5%). Величина этих различий не могла быть обусловлена только критериями выбора по стадиям или по этносу. В референтной выборке кортикостероиды были назначены в 7 раз чаще, чем в популяционной, и этот фактор имел высокую степень корреляции со смертностью. Это позволило заключить, что чрезмерное увлечение стероидами при саркоидозе может неблагоприятно влиять на прогноз течения этого заболевания (хотя не исключён и тот факт, что более тяжёлым больным чаще назначали гормоны).

Этиология саркоидоза. Ни одно руководство в настоящее время не даёт точной информации об этиологии этого заболевания. Имеет место перечень существующих гипотез.

Гипотезы, связанные с инфекционными факторами. Фактор инфекции при саркоидозе рассматривают, как триггер: постоянная антигенная стимуляция может вести к нарушению регуляции выработки цитокинов у генетически предрасположенного к такой реакции индивидуума. На основании результатов опубликованных в мире исследований к триггерам саркоидоза могут быть отнесены:

микобактерии (классические и фильтрующиеся формы)
Chlamydophila pneumoniae ;
Borrelia burgdorferi - возбудитель Лаймской болезни;
Propionibacterium acnes бактерии комменсалы кожи и кишечника здорового человека;
отдельные виды вирусов: вирус гепатита С, вирус герпеса, вирус JC (John Cunningham).

Значимость теории триггера подтверждается возможностью передачи саркоидоза от животного к животному в эксперименте, при трансплантации органов у человека

Гипотезы, связанные с окружающей средой. Вдыхание металлической пыли или дыма может вызвать гранулематозные изменения в легких, сходные с саркоидозом. Антигенными свойствами, способностью стимулировать образование гранулем обладают пыль алюминия, бария, бериллия, кобальта, меди, золота, редкоземельных металлов (лантаноидов), титана и циркония. В мультицентровом исследовании ACCESS (A Case-Control Etiology Study of Sarcoidosis) был установлен повышенный риск развития саркоидоза среди лиц, занятых в промышленности, связанной с воздействием органической пыли, особенно среди людей с белой кожей. Повышенный риск саркоидоза был отмечен среди работавших со строительными и садовыми материалами, а также среди педагогов. Риск саркоидоза был выше также среди лиц, работавших в контакте с детьми (хотя в России их чаще обследуют на туберкулез и могут чаще выявлять внутригрудные процессы). Появились отдельные работы, связывающие саркоидоз с вдыханием порошка тонера. Американские исследователи отмечали, что встречаются вполне убедительные исследования, свидетельствующие о том, что сельскохозяйственная пыль и плесень, работа на пожарах и военная служба, связанные с контактом со смешанной пылью и дымом являются факторами риска развития саркоидоза.

Фактор курения при саркоидозе имеет два разных последствия. В целом среди курильщиков саркоидоз встречался достоверно реже, однако курильщики, страдавшие саркоидозом, имели более низкие значения функции внешнего дыхания, чаще встречались интерстициальные изменения, более высоким был уровень нейтрофилов в жидкости БАЛ. У злостных курильщиков диагноз ставится поздно, поскольку саркоидоз скрывали другие симптомы.

Гипотезы, связные с наследственностью. Предпосылками к возможной наследуемой предрасположенности к саркоидозу служат семейные случаи этого заболевания, первый из которых был описан в Германии у двух сестёр в 1923 году. Члены семей больных саркоидозом имеют в несколько раз больший риск заболеть саркоидозом, чем остальные люди из той же популяции. В мультицентровом исследовании ACCESS было показано, что среди родственников больного саркоидозом первого и второго уровня риск заболевания заметно выше, чем в популяции в целом. В США среди афро-американцев семейный саркоидоз встречается в 17% случаев, а среди белых - в 6%. Феномен семейного саркоидоза приводит нас к необходимости поиска конкретных генетических причин.

Наиболее вероятными наследственными факторами являются:

локусы хромосом, ответственные за лейкоцитарные антигены главного комплекса гистосовместимости человека (HLA);
полиморфизм генов фактора некроза опухоли - TNF-альфа;
полиморфизм гена антиотензин-превращающего фермента (АПФ);
полиморфизм гена рецепторов к витамину D (VDR);
другие гены (имеются пока отдельные публикации).

Морфологическим проявлением саркоидоза является неказеифицирующаяся эпителиоидноклеточная гранулёма. Независимо от этиологии все гранулемы, в том числе и инфекционные, построены по общему гистогенетическому плану. Основной клеткой каждой гранулемы являются не местные клетки, а макрофаги, мононуклеарные клетки, фагоциты, потомки клеточной моноцитарной линии, возникающей из стволовой клетки костного мозга. В последнем клетки этой линии проходят путь развития от монобласта до промоноцита и моноцита. Из костного мозга моноциты попадают в общий кровоток и капилляры тканей и органов, а затем через стенку венулярного колена микроциркуляторного русла мигрируют в ткани. Здесь моноциты преобразуются и фиксированные макрофаги-резиденты, которые приобретают некоторые особые качества и новые наименования. При формировании гранулем моноцитогенные (гематогенного генеза) макрофаги накапливаются в очаге повреждения.

В иммунной гранулеме макрофаги постепенно трансформируются в эпителиоидные клетки. Последние рассматриваются как маркеры наличия иммунного механизма в гранулемообразовании. Это хорошо показано в гранулемах, вызываемых микобактерией туберкулеза, вакциной БЦЖ, микобактерией лепры и антигеном яиц шистосом, а также в саркоидных, бериллиозных и других иммунных гранулемах, возникающих в результате развития реакции гиперчувствительности замедленного типа. При слиянии макрофагов или эпителиоидных клеток образуются гигантские клетки первоначального типа гигантских клеток инородных тел с неупорядоченным расположением ядер, а позднее - клеток типа Пирогова-Лангханса с упорядоченным периферическим расположением ядер в виде короны.

Саркоидная гранулема - компактное скопление мононуклеарных фагоцитов - макрофагов и эпителиоидных клеток. Каждая саркоидная гранулема имеет стадии развития. Выделяют: 1) раннюю или макрофагальную гранулему, иногда с примесью гистиоцитов, лимфоцитов, нейтрофилов, 2) гранулему со скоплением эпителиоидных клеток в центре и макрофагов по периферии, 3) эпителиоидно-лимфоцитарную гранулему (рис.1), 4) появление гигантских многоядерных клеток (сначала клеток ''инородных тел'', а в последующем - клеток Пирогова-Лангханса, 5) ранний клеточный некроз в центре гранулемы за счет пикноза ядер, появление апоптотических телец, некроза эпителиальных клеток, 6) центральный фибриноидный, гранулярный, коагуляционный некроз, 7) гранулему с парциальным фиброзом, иногда напоминающую амилоид, при окраске серебром выявляют ретикулиновые волокна, 8) гиалинизирующую гранулему.

Отечественные авторы выделяют три стадии формирования гранулемы - пролиферативную, гранулематозную и фиброзно-гиалинозную. Гранулемы при саркоидозе обычно более мелкого размера, чем при туберкулезе, и для них не характерно слияние. Особый вопрос относительно развития некроза в центре гранулемы. При саркоидозе возможно развитие центрального некроза, однако, он, как правило, точечный, плохо визуализирующийся. При этом в центре гранулемы возможно скопление клеточного детрита, некротизирование гигантских клеток. Мелкие некробиотические фокусы или единичные апоптозные клетки не следует расценивать как фиброз. Наличие некроза при саркоидозе клинически сопровождается лихорадкой, артралгией, эритремией. Некроз в гранулеме чаще наблюдают в лимфоузлах. Некроз свидетельствует о высокой активности клеток макрофагального звена. Соответствий между лучевыми стадиями саркоидоза как болезни и стадиями формирования гранулемы нет.

Саркоидные гранулемы заживают либо путем характерного концентрического фиброзирования, либо с формированием гомогенных гиалиновых тел. В отличие от саркоидоза, туберкулезные гранулемы заживают в виде линейных или звездчатых рубчиков, либо на их месте остаются лимфогистиоцитарные скопления.

Патогенез саркоидоза. Основу иммунопатогенеза саркоидоза легких составляет реакция гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ). Этот тип иммунного воспаления представляет собой эффекторную фазу специфического клеточного ответа. Классическая реакция ГЗТ включает следующие процессы иммунореактивности: активацию цитокинами сосудистого эндотелия, рекрутирование моноцитов и лимфоцитов из кровяного русла и тканей в очаг ГЗТ, активацию функций альвеолярных макрофагов лимфокинами, элиминацию причинного антигена и повреждение тканей продуктами секреции активированных макрофагов и лимфоцитов. Наиболее часто эффекторным органом воспаления при саркоидозе являются легкие, также могут наблюдаться поражения кожи, сердца, печени, глаз.

В острой фазе развития ГЗТ персистирующий в организме и плохо поддающийся разрушению антиген стимулирует секрецию макрофагами IL-12. Активация Т-лимфоцитов этим цитокином приводит к подавлению цитокинсекретирующей функции Th2-лимфоцитов и к усилению секреции Тh1-лимфоцитами IFN-g, TNF-a, IL-3, GM-CSF, которые активируют макрофаги/моноциты, способствуя не только стимуляции их продукции, но и их миграции из кровяного русла в очаг воспаления. Неспособность ликвидировать антигенный стимул обусловливает дифференцировку макрофагов в эпителиоидные клетки, которые секретируют TNF-a. В дальнейшем некоторые эпителиоидные клетки сливаются, образуя многоядерные гигантские клетки.

Гранулематозный тип воспаления, в основе которого лежит реакция ГЗТ, характеризуется активацией Т-хелперов 1 типа. Одним из ключевых цитокинов для индукции клеточного иммунного ответа в легких является IL-12. Взаимодействие IL-12 со специфическими рецепторами на поверхностной мембране лимфоцитов приводит к активации синтеза g-INF и развитию клона Th1-клеток.

Прогрессирующее течение саркоидоза, по мнению большинства исследователей, характеризуют следующие показатели:

1. Высокие уровни хемокинов в ЖБАЛ и в супернатантах клеток ЖБАЛ - СХС-хемокинов (MIP-1, MCP-1, RANTES), а также СС-хемокина - IL-8. Именно эти хемокины ответственны за рекрутирование эффекторных клеток воспаления в легочную ткань.
2. Повышенные уровни экспрессии IL-2 и INF-g, а также CXCR3, CCR5, IL-12R, IL-18R СD4+-лимфоцитами ЖБАЛ.
3. Наибольшей прогностической ценностью обладает уровень синтеза TNF-a альвеолярными макрофагами. С помощью этого критерия можно выделить группу больных, у которых в ближайшее время заболевание будет прогрессировать и может перейти в стадию формирования пневмофиброза.

Рекомендуемое начальное обследование больного саркоидозом, согласно международному соглашению

Анамнез (воздействие факторов окружающей среды и профессии, симптомы)
Физикальное обследование
Прямая обзорная рентгенограмма органов грудной клетки
Исследование функции дыхания: спирометрия и DLco
Клинический анализ крови: подсчёт лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, красная кровь, тромбоциты, СОЭ
Содержание в сыворотке крови: кальция, печеночных ферментов (АлАТ, АсАТ, ЩФ), креатинина, азота мочевины крови
Общий анализ мочи
ЭКГ
Обследование офтальмолога
Туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л

Сбор анамнеза, жалобы. Наиболее ярко своё состояние описывают пациенты с остро текущим саркоидозом - синдромом Лёфгрена, который легко распознаётся на основании остро возникшей лихорадки, узловатой эритемы, острого артрита голеностопов (эту картину завершает двустороннее расширение корней лёгких за счёт увеличения внутригрудных лимфатических узлов, хорошо видимое на прямой обзорной рентгенограмме органов грудной клетки).

Слабость. Частота усталости, утомляемости варьирует от 30% до 80% в зависимости от возраста, пола, расы и поражения тех или иных органов, вовлечённых в гранулёматозный процесс. При саркоидозе можно встретить 4 типа усталости.

Усталость, возникающая рано утром, когда человек не может подняться, либо встаёт с чувством неполноценного сна.
Интермиттирующая усталость, когда пациент просыпается в нормальном состоянии, но через несколько часов активности чувствует усталость и ощущает себя обессиленным. После небольшого отдыха примерно в течение часа он способен возобновить свою активность до следующего эпизода слабости, возникающего вскоре. Пациент приучает себя к прерывистому темпу своей активности в течение дня, сменяя активность и отдых. Интермиттирующая слабость может продолжаться дни, недели и месяцы.
Вечерняя слабость, когда пациент просыпается утром с адекватной для жизни энергией, чувствует себя ''выжатым'' уже к началу вечера. Эти больные сравнивают своё состояние с симптомами, похожими на простуду. Пациент чувствует себя обессиленным и сонливым до тех пор, пока не ляжет в постель, где остаётся до утра следующего дня. Больные этой категории описывают эту жалобу, как самую главную.
Постсаркоидозный синдром хронической усталости. Он встречается примерно у 5% больных, клинически выздоровевших от активного саркоидоза. Постоянны такие симптомы, как распространённая миалгия, утомление, слабость и депрессия. Физикальные признаки отсутствуют. Отсутствие каких-либо объективных проявлений сбивают с толку пациента и врача, и нужен тщательный расспрос, чтобы уловить связь между этим синдромом и саркоидозом.

Боль и дискомфорт в грудной клетке являются частыми и необъяснимыми симптомами. Боль в груди при саркоидозе не имеет прямой связи с характером и объемом изменений, выявляемых даже на РКТ Больные нередко в течение всего активного периода болезни отмечали дискомфорт в области спины, жжение в межлопаточной области, тяжесть в груди. Боли могут локализоваться в костях, мышцах, суставах. Характер их не имеет характерных признаков.

Одышка может иметь различные причины - лёгочного, центрального, метаболического и сердечного генеза. Чаще всего она является признаком нарастающих рестриктивных нарушений и снижения диффузионной способности лёгких. При детализации жалобы больной обычно характеризует одышку как чувство нехватки воздуха, рестриктивного или смешанного характера. При развитии перибронхиального фиброза могут появляться стойкие обструктивные расстройства функции внешнего дыхания.

Кашель при саркоидозе обычно сухой. При увеличении внутригрудных лимфатических узлов он может быть обусловлен синдромом сдавления. В то же время на поздних стадиях кашель является следствием обширных интерстициальных изменений в лёгких, и относительно редко - следствием поражения плевры.

Лихорадка - характерна для острого течения (синдром Лёфгрена), а также и для синдрома Хеерфордта-Валденстрёма (Heerfordt-Waldenstrom) или ''увеопаротидной лихорадки'', когда у больного наряду с лихорадкой есть увеличение околоушных лимфатических узлов, передний увеит и паралич лицевого нерва (паралич Белла). Частота лихорадки при саркоидозе варьирует от 21% до 56%.

Суставной синдром наиболее ярко выражен при синдроме Лёфгрена, но может встречаться как самостоятельный признак. Боль и опухание может быть в голеностопных суставах, суставах кистей рук и стоп, реже - в других суставах, в том числе позвоночника. Суставной синдром разделяют на острый, который может проходить без последствий, и хронический - приводящий к деформации суставов.
Снижение остроты зрения и/или затуманивание зрения - могут быть важными признаками саркоидного увеита, который требует обязательного офтальмологического обследования и активного лечения.

Неприятные ощущения со стороны сердца, сердцебиение или замедление сердечной деятельности, ощущение перебоев - могут быть признаком поражения сердца саркоидозом, что является одним из самых серьёзных проявлений этого заболевания, приводящих к внезапной сердечной смерти. По клиническим проявлениям саркоидоз сердечно-сосудистой системы выделяют три основных синдрома - болевой (кардиалгический), аритмический (проявления нарушений ритма и проводимости) и синдром недостаточности кровообращения. Описаны также инфарктоподобный и миокардитический варианты течения саркоидоза сердца. Диагностика требует инструментального обследования и при возможности - биопсии.

Неврологические жалобы могут быть разнообразными. Патогномоничным для саркоидоза считается паралич Белла - односторонний паралич лицевого нерва, что принято считать признаком благоприятного прогноза. Церебральные нарушения начинают проявляться в далеко зашедших стадиях саркоидоза, поскольку нейросаркоидоз может достаточно долго протекать бессимптомно. Жалобы могут быть достаточно неспецифическими: чувство тяжести в затылочной области, снижение памяти на текущие события, нарастающие со временем головные боли, менингеальные симптомы без повышения температуры тела, умеренные парезы конечностей. При саркоидозе с ''объёмным'' поражением головного мозга развиваются эпилептиформные припадки, изменения психики. Отмечены случаи инсультообразного начала с последующим выраженным неврологическим дефицитом.

Осмотр является важнейшим аспектом диагностики саркоидоза, поскольку кожа поражается довольно часто и может быть объектом для биопсии. Узловатая эритема является важным, но неспецифическим признаком, ее биопсия не имеет диагностического значения. Специфичны для саркоидоза узлы, бляшки, макулопапулезные изменения, lupus pernio (озноблённая волчанка), рубцовый саркоидоз. Проявления саркоидоза кожи многообразны, необходимо особо тщательно осмотреть участки кожи, куда могли попасть инородные тела (рубцы, шрамы, татуировки и т.п.). Выявление кожных изменений и гистологическое их исследование позволяют иногда избежать эндоскопических или открытых диагностических операций. Выявление увеличенных слюнных желез (паротита) имеет большое клиническое значение как у взрослых, так и при саркоидозе младшего детского возраста при отсутствии поражения лёгких.

Физикальное обследование может не выявлять лёгочной патологии даже при выраженных изменениях на рентгенограммах органов дыхания. При пальпации могут быть выявлены безболезненные, подвижные увеличенные периферические лимфатические узлы (чаще шейные и паховые). При пальпации также могут быть выявлены подкожные уплотнения - саркоиды Дарье-Русси. Стето-акустические изменения встречаются примерно у 20% больных саркоидозом. Явные клинические признаки дыхательной недостаточности наблюдают при саркоидозе органов дыхания довольно редко, как правило, в случае развития выраженных пневмосклеротических изменений.

Алгоритм диагностики, порядок обследования и направления на госпитализацию больных саркоидозом зависит от этапа обследования, преобладания поражения органов и систем.

1. Объём обследования при первичной диагностике саркоидоза:
общий клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой, общий анализ мочи, анализы крови на функциональные пробы печени (билирубин, АлАТ, АсАТ), уровень сахара, Са++, активности АПФ; прямая обзорная рентгенограмма органов грудной клетки, рентгеновская компьютерная томография высокого разрешения, бактериоскопия мокроты (индуцированной мокроты при отсутствии спонтанной мокроты) с окраской мазка по Цилю-Нельсену на кислото-устойчивые микобактерии (КУМ) не менее 3-х раз, при возможности - бронхоальвеолярный лаваж в подсчётом клеток (расчёт CD4/CD8); спирометрия с бронхолитиком, УЗИ печени, селезёнки, почек, ЭКГ; консультация офтальмолога (с определением остроты зрении и осмотром глазного дна и переднего отрезка) - по месту жительства пациента, а также оценка диффузионной способности лёгких (многопрофильное ЛПУ или диагностический центр).

2. Объём исследований проводимых при дифференциальной диагностике саркоидоза и туберкулёза (в специализированном противотуберкулезном учреждений): проба Манту с 2 ТЕ, бактериоскопия мокроты (индуцированной мокроты при отсутствии спонтанной мокроты) на КУМ не менее 3-х раз, посев мокроты на КУМ (не менее 3-х образцов). По решению консилиума или ЦВКК РКПД больному могут быть проведены дополнительные исследования: РКТ, бронхоскопия с взятием образцов на КУМ, повторные анализы крови (общий клинический, Са++ крови, активность АПФ, СРБ и другие).

3. Рекомендуемый объём исследования больного при динамическом наблюдении по месту жительства: общий клинический анализ крови с лейкоформулой, общий анализ мочи, прямая обзорная рентгенограмма органов грудной клетки (при необходимости рентгеновская компьютерная томография высокого разрешения), спирометрия, оценка диффузионной способности лёгких, функциональные пробы печени (билирубин, АлАТ, АсАТ), УЗИ печени, селезёнки, почек, ЭКГ; офтальмологическое обследование (глазное дно). Частота обследований и их объём определяются лечащим врачом в зависимости от активности саркоидоза (1, 3, 6 или 12 месяцев).

4. Показания для направления пациента с саркоидозом для неотложной госпитализации:
а) пульмонологические (терапевтические) отделения
- тяжёлое течение саркоидоза и/или полиорганное поражение с развитием недостаточности органов и систем (дыхательной, сердечной, почечной недостаточности 2 степени и более), сочетание лёгочного саркоидоза с поражением ЦНС, развитием блокад и аритмий сердца и поражением органа зрения;
- необходимость проведения терапии высокими дозами системных глюкокортикостероидов, цитостатиков, эфферентных методов терапии (плазмаферез, экстракорпоральная модификация лимфоцитов и другие);
б) кардиологические отделения
- тяжёлые аритмии и блокады у больных саркоидозом
в) неврологические отделения
- тяжёлые поражения центральной и периферической нервной системы (фокусы головном мозгу, очаговый менингоэнцефалит, паралич лицевого нерва, периферическая нейропатия и другие);
г) торакальные хирургические отделения
- необходимость проведения инвазивной диагностики (видеоторакоскопическая биопсия, трансбронхиальная и открытая биопсия лёгкого или ВГЛУ, других органов); бронхоскопия с биопсией; медиастиноскопия и др.
- развитие спонтанного пневмоторакса на фоне ''сотового'' легкого (срочная госпитализация);
д) хирургические отделения не торакального профиля
- необходимость биопсии печени, кожи, периферического лимфатического узла;
е) офтальмологические отделения
- тяжёлые формы поражения органа зрения с угрозой слепоты (увеиты, иридоциклиты).

Порядок наблюдения больного саркоидозом

1. С впервые выявленным активным саркоидозом:

при положительной динамике, инволюции процесса, положительном ответе на проводимую терапию, состоянии без динамических изменений и при наличии недостаточности органов и систем не более 1 степени: первый год посещение врача каждые 3 мес., второй - каждые 6 мес., далее 1 раз в год.
при рефрактерности к лечению: посещение врача не реже 1 раза в 3 месяца.

2. С рецидивами и прогрессирующим течением заболевания:

при рецидиве с положительным ответом на лечение (в течение не менее 3-х месяцев) посещение врача 1 раз в 3 месяца в течение 2-х лет, далее 1 раз в год.
при прогрессирующем течении заболевания: посещение врача не реже 1 раза в 3 месяца.

3. С неактивным саркоидозом: посещение врача 1 раз в год.

В соответствии с международным соглашением по саркоидозу больных с однажды выявленным саркоидозом рекомендуется наблюдать пожизненно.

Интерпретации результатов лабораторных исследований и дополнительных тестов.

Общий клинический анализ крови может быть в пределах нормальных значений. Неспецифическим и в то же время важным является повышение СОЭ, наиболее ярко выраженное при острых вариантах течения саркоидоза. Волнообразные изменения СОЭ или умеренное повышение возможно в течение длительного времени при хроническом и малосимптомном течении болезни. Увеличение лейкоцитов в периферической крови возможно при остром и подостром течении саркоидоза, хотя возможна и лейкопения. К признакам активности относят также лимфопению. При интерпретации клинического анализа крови следует учитывать проводимую терапии. При применении системных стероидов происходит снижение СОЭ и увеличение количества лейкоцитов периферической крови, исчезает лимфопения. При терапии метотрексатом контроль за количеством лейкоцитов и лимфоцитов являются критериями безопасности лечения (одновременно с оценкой значений аминотрансфераз - АлАТ и АсАТ). Лейко- и лимфопения в сочетании с ростом АлАТ и АсАТ являются критериями отмены метотрексата.

Тромбоцитопения при саркоидозе встречается при поражении печени, селезёнки и костного мозга, что требует соответствующих обследований и дифференциальной диагностики с аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой.
Оценка функции почек включает в себя общий анализ мочи, определение креатинина, азота мочевины крови.

Ангиотензинпревращающий фермент (АПФ). При гранулёматозных заболеваниях локальная стимуляция макрофагов ведёт к аномальной секреции АПФ. Определение активности АПФ в крови отнимает у больного 5-10 минут. При взятии крови из вены для этого исследования нельзя накладывать жгут на слишком длительное время (более 1 мин), поскольку это искажает результаты. За 12 часов до взятия крови пациент не должен пить и принимать пищу. В основу определения АПФ положен радиоиммунный метод. Для лиц старше 20 лет нормальными считаются значения от 18 до 67 единиц в 1 литре (u/l). У людей младшего возраста уровень АПФ значительно колеблется и это исследование обычно не используют. С достаточной степенью достоверности можно определить легочный процесс как саркоидоз только при достижении активности сывороточного АПФ более 150% от нормы. При активном саркоидозе АПФ является маркером активности процесса. При применении системных глюкокортикостероидов (СКС) снижение АПФ происходит параллельно с нормализацией прочих показателей. Небольшое повышение АПФ не имеет диагностического значения. Для определения АПФ предложены также хроматографические, иммунноферментные и флуориметрические методы. Согласно соглашению 1999-го года уровень активности АПФ при саркоидозе - это дополнительный диагностический параметр.

Уровень кальция в крови и моче. Нормальные величины содержания кальция в сыворотке крови следующие: общий 2,0-2,5 ммоль/л, ионизированный 1,05-1,30 ммоль/л; в моче - 2,5 - 7,5 ммоль/сут; в спинномозговой жидкости - 1,05 - 1,35 ммоль/л; в слюне - 1,15 - 2,75 ммоль/л. Гиперкальциемия при саркоидозе рассматривается, как осложнение саркоидоза, вызванное гиперпродукцией активной формы витамина D (1,25-дигидроксивитамина D3 или 1,25(OH)2D3) макрофагами в месте гранулёматозной реакции. Гиперкальцийурия встречается гораздо чаще. Гиперкальциемия и гиперкальцийурия при установленном саркоидозе являются поводом для начала лечения. В этой связи следует быть осторожными с пищевыми добавками и витаминными комплексами, содержащими повышенные дозы витамина D.

Проба Квейма-Зильцбаха. Пробой Квейма называется внутрикожное введение ткани лимфатического узла, поражённого саркоидозом, в ответ на которое у больных саркоидозом образуется папула, при биопсии которой находят характерные гранулёмы. Луи Зильцбах усовершенствовал этот тест, используя суспензию селезёнки. В настоящее время тест не рекомендован к применению. При этой процедуре возможен занос инфекционного агента, если антиген плохо приготовлен или плохо проконтролирован.

Туберкулиновая проба входит в перечень обязательных первичных исследований как в международных, так и в отечественных рекомендациях. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л при активном саркоидозе даёт отрицательный результат в 80-85% случаев. При лечении СКС больных саркоидозом ранее инфицированных туберкулёзом проба становится положительной. У больных саркоидозом, отрицательно реагирующих на туберкулин, часто встречается лимфопения. Отрицательная проба Манту имеет высокую чувствительность для диагностики саркоидоза. Вакцинация БЦЖ, проведённая в детском возрасте, не имеет корреляций с туберкулиновой реакцией у взрослых. Туберкулиновая анергия при саркоидозе не связана с туберкулиновой чувствительностью в общей популяции. Положительная реакция Манту (5 мм и более, вне зависимости от размера кожной гиперемии) в предполагаемом случае саркоидоза требует очень тщательной дифференциальной диагностики и исключения сопутствующего туберкулёза.

Методы визуализации саркоидоза. В связи с трудностями клинико-лабораторного распознавания саркоидоза различных органов, решающая роль в его диагностике принадлежит методам медицинской визуализации, которые включают в себя традиционные рентгенологические методики, компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), радионуклидные методы, ультразвуковое исследование (УЗИ), в том числе эндоскопическое ультразвуковое исследование с тонкоигольной биопсией лимфатических узлов.

Традиционные рентгенологические методики важны при первичной диагностике внутригрудного саркоидоза - проверочная флюорография и обзорная рентгенография в двух проекциях. Рентгенография сохраняет своё значение при динамическом наблюдении и оценке эффективности лечения. Специальные рентгеновские методики, такие как линейная томография, методики контрастирования, рентгенофункциональные методики применяются в настоящее время относительно редко, лишь в том случае, если нет возможности провести КТ. На рентгенограмме больного внутригрудным саркоидозом обнаруживают симметричное увеличение лимфатических узлов корней лёгких и/или двусторонние очагово-интерстициальные изменения в легких. Характерно клиническое несоответствие между относительно удовлетворительным состоянием больного и распространенностью патологического процесса в лимфоузлах и легочной ткани на рентгенограммах. Следует помнить, что возможна атипичная рентгенологическая картина саркоидоза - одностороннее увеличение ВГЛУ или лимфоузлов верхнего средостения, односторонняя диссеминация, фокусы, инфильтраты, полости, буллы. В 5-10% случаев саркоидоза какие-либо изменения в легких на рентгенограммах вообще отсутствуют. Рентгенологический метод, сохраняя ведущее место в первичном выявлении легочной патологии, постепенно утрачивает свое значение при окончательном уточнении диагноза легочного заболевания. Более того, так называемые рентгенологические стадии, положенные в основу классификации саркоидоза, не отражают хронологии процесса, их вернее называть типами или вариантами течения процесса. Особенно очевидно это стало, когда в диагностике и наблюдении за больными саркоидозом стала широко использоваться рентгеновская компьютерная томография.

Компьютерная томография в настоящее время является наиболее точным и высокоспецифичным методом диагностики внутригрудного и внелёгочного саркоидоза. В настоящее время в диагностике саркоидоза используют две технологии КТ. Первая из них представляет собой традиционное пошаговое исследование, при котором отдельные тонкие томографические срезы (1-2 мм) отделены друг от друга расстоянием в 10-15 мм. Такое исследование можно провести на любом томографе. Оно позволяет получить детальное изображение мельчайших анатомических структур легочной ткани и выявить минимальные патологические изменения в ней. Недостатком пошаговой технологии является избирательное изображение легочной паренхимы, невозможность построения двух и трехмерных реформаций, трудность оценки мягкотканых структур и кровеносных сосудов средостения, для чего приходится предварительно выполнять серию стандартных томограмм толщиной 8-10 мм.

Появление многослойной КТ (МСКТ) существенно изменило подход к диагностике легочной патологии. Томографы с многорядным детектором позволяют разделить один пучок рентгеновского излучения на несколько томографических слоев, от 4 до 320 в настоящее время. Преимуществом МСКТ является возможность уменьшить толщину томографического слоя до 0,5 - 1 мм при выполнении спирального (непрерывного) сканирования. Основными недостатками тонкослойной КТ являются более высокая в сравнении с пошаговым исследованием лучевая нагрузка на пациента и существенно большее количество томографических срезов. Основой технологии тонкослойной (высокоразрешающей) КТ вне зависимости от технологии сканирования является уменьшение толщины томографического слоя до 1-2 мм и использование алгоритма высокого пространственного разрешения (костного алгоритма). Еще большее повышение разрешающей способности достигается с помощью прицельной реконструкции, при которой величина поля изображения адаптирована к анатомическим размерам индивидуальной грудной полости.

Для пациентов с предполагаемым диффузным заболеванием легких рекомендуется выполнять полноценную серию томограмм в условиях высокого разрешения в качестве первоочередного и, как правило, единственного исследования. При этом толщина слоя составляет 1-2 мм, шаг стола - 1 см, томограммы выполняются от верхушек легких до диафрагмы. Дальнейшая тактика, в том числе выполнение стандартного сканирования, исследование в положении больного на животе, экспираторная КТ и другие методические приемы, определяется выявленными при высокоразрешающей КТ изменениями.

Для саркоидоза характерно увеличение лимфатических узлов всех групп центрального средостения и корней легких, перибронхиальных и трахеобронхиальных, что рентгенологически проявляется двусторонним расширением тени средостения и корней легких (бронхопульмональных лимфатических узлов), полицикличностью их контуров. Лимфатические узлы имеют шаровидную или овоидную форму, однородную структуру, гладкие четкие контуры, без перифокальной инфильтрации и склероза. При значительном увеличении лимфоузлов, обусловливающих внешнюю компрессию бронхов, в легких могут появиться изменения характерные для гиповентиляционных и ателектатических нарушений. Однако подобные изменения наблюдаются значительно реже, чем при туберкулезе или опухолевом поражении лимфатических узлов. При длительном хроническом течении у трети пациентов в структуре лимфоузлов появляются кальцинаты. Последние в КТ изображении имеют особенности в виде множественных, двусторонних, монолитных, неправильной формы известковых включений, расположенных вдали от бронхов в центре лимфоузлов.

Наиболее характерным признаком саркоидоза является диссеминация смешанного, очагового и интерстициального характера. У большинства больших отмечается полиморфизм очаговых изменений. Множественные мелкие очаги располагаются вдоль бронхососудистых пучков, междолевых щелей, костальной плевры, в междольковых перегородках, вызывая неравномерное (''четкообразное'') утолщение интерстициальных структур легких. Такой тип распределения очагов вдоль легочного интерстиция определяется в КТ как перилимфатический, т.е. очаги возникают и визуализируются вдоль хода лимфатических сосудов. В отличие других заболеваний с подобным распределением очагов, например лимфогенном карциноматозе, при саркоидозе преобладают именно очаговые изменения в сочетании с перибронхиальными и периваскулярными муфтами, в то время утолщение междольковых и внутридольковых перегородок наблюдаются в значительно меньшей степени. Одним из проявлений активного саркоидоза при ВРКТ может быть симптом ''матового стекла'' различной протяженности и локализации. Морфологическим субстратом симптома матового стекла является множество мельчайших очагов, неразличимых при КТВР как самостоятельные образования или, в более редких случаях, наблюдается истинное ''матовое стекла'' как проявление диффузного утолщения межальвеолярных перегородок вследствие альвеолита. Такие изменения необходимо дифференцировать с лимфогенным диссеминированным туберкулезом, гиперсенситивным пневмонитом и десквамативной интерстициальной пневмонией.

Хроническое рецидивирующее течение саркоидоза характеризуется появлением полиморфизма очаговых изменений, в виде увеличения размеров очагов, деформации их контуров и слияния в мелкие зоны консолидации. Наряду с этим определяется различная степень выраженности инфильтрации и склероза интерстициальных структур легких. Вокруг верхнедолевых бронхов формируются более или менее крупные мягкотканые конгломераты, неотделимые от анатомических структур корня. В структуре мягкотканых масс видны деформированные просветы бронхов. Перибронхиальные конгломераты распространяются вглубь легочной ткани вдоль бронхососудистых пучков. В таких инфильтратах возможно формирование полостей.

Четвертая стадия внутригрудного саркоидоза характеризуется фиброзной трансформацией легочной ткани различной степени с формированием паренхиматозно-интерстициального фиброза или плевропневмоцирроза; дистрофическими изменения с развитием смешанной, чаще буллезной эмфиземы. В большинстве случае в легочной ткани формуются обширные участки пневмосклероза в виде зон уплотнения легочной ткани с видимыми в них расширенными и деформированными воздушными просветами бронхов. Такие изменения обычно наблюдаются в верхних долях, в прикорневой области. Объем верхних долей уменьшается. Что приводит к вздутию кортикальных и наддиафрагмальных отделов легких, а в наиболее тяжелых случаях - к формированию буллезной эмфиземы и сотового легкого.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) имеет схожие с КТ диагностические возможности в выявлении внутригрудной лимфаденопатии у пациентов с саркоидозом. В оценке состояния легочной паренхимы при саркоидозе МРТ значительно уступает КТ и поэтому не имеет самостоятельного диагностического значения. МРТ информативна при нейро- и кардиосаркоидозе.

Из радионуклидных методов исследования при саркоидозе органов дыхания применяют перфузионную пульмоносцинтиграфию с ММА-Тс-99м и позитивную пульмоносцинтиграфию с цитратом Ga-67. Сцинтиграфические методы имеют важное диагностическое значение для характеристики нарушения микроциркуляции легких и функции лимфатических узлов, как в зоне локализации процесса, так и в интактных отделах легкого, позволяют уточнить распространенность и степень активности воспалительного процесса у больных с различным течением саркоидоза органов дыхания.

Однако радионуклидное исследование не является методом нозологической диагностики конкретных заболевани