Японские интернисты наблюдали 49-летнюю пациентку с постоянной протеинурией и гематурией. Артериальное давление, функция почек, физикальные данные и рентгенограмма органов грудной клетки не выявили патологии, но при анализах крови была отмечена умеренная тромбоцитопения, увеличение активности в сыворотке крови АПФ, лизоцима и концентрации IgA. УЗИ и РКТ брюшной полости выявили множественные узлы в селезёнке. С диагностической целью (прежде всего для исключения злокачественной лимфомы или метастазов) была произведена спленэктомия и одновременно — открытая биопсия почек. При световой микроскопии препарата селезёнки были обнаружены характерные неказеифицирующие гранулёмы, соответствующие саркоидозу. Биопсия почек показала диффузный пролиферативный гломерулонефрит с положительной окраской на IgA, преимущественно локализованной в мезангиальных участках, что соответствовало IgA нефропатии. Представленный случай наводил на мысль о патогенетической связи между саркоидозом и IgA нефропатией. IgA нефропатия, осложнённая саркоидозом встречается редко, что вызвало у исследователей особый интерес в связи с иммунологической природой обоих состояний. Описанное сочетание авторы должны иметь ввиду при диагностике и дифдиагностике (Nishiya H. et al., 1996). Другая группа японских интернистов описала случай гепатолиенального саркоидоза. Японец в возрасте 51 года, которому был поставлен диагноз саркоидоз 4 года тому назад, обратился в госпиталь с жалобами на сухой кашель, анорексию и потерю веса. У него была умеренная гепатоспленомегалия. Абдоминальные РКТ и МРТ выявили множественные участки пониженной плотности в печени и в селезёнке. При лапароскопии были видны множественные беловатые узелки на поверхности печени и несколько опухолевидных узлов на селезёнке (Kataoka M. et al., 1998).
Терапевты наблюдали 25-летнюю пациентку, у которой были рецидивы лихорадки неясного генеза в течение 10 предшествующих лет, а последний эпизод повышения температуры сопровождался гепатоспленомегалией, абдоминальной аденопатией и краниальным остеолизисом без поражения лёгких и средостения. В связи с предполагаемым лимфопролиферативным заболеванием была произведена спленэктомия, масса которой оказалась 1500 г, а в её ткани, равно как в лимфатических узлах и в печени присутствовали неказеифицирующие гранулёмы. Был диагностирован атипичный саркоидоз без внутригрудного поражения, проявлявшийся гигантской спленомегалией и саркоидозом костей черепа (Molina M. et al., 1996).
По данным итальянских учёных спленомегалия при саркоидозе сопровождает более обширные проявления внутригрудного и внегрудного саркоидоза. Клиницисты из Катаньи наблюдали больного саркоидозом с гигантской селезёнкой и болью в животе при отсутствии системных проявлений. По их мнению при спленомегалии саркоидоз всегда должен быть учтён при дифференциальной диагностике. Чаще всего спленомегалию выявляли у больных с чувством дискомфорта. Хотя естественное течение саркоидоза не меняется после спленомегалии, у наблюдавшегося в Катанье больного после удаления селезёнки полностью исчезла боль в животе и дальнейшего лечения не потребовалось (Benfatto G.P. et al., 2000).
Поражение селезёнки может быть одним из проявлений мультисистемного саркоидоза. Немецкие терапевты описали 54-летнего пациента, поступившего в госпиталь в связи с нарушениями функции печени. Причиной был саркоидоз печени, однако у него были отмечены нарушения функции лёгких –– снижение DLco до 60% от должной, тогда как рентгенограмма, ЖЕЛ и ОФВ1 патологии не обнаруживали. Течение болезни характеризовалось прогрессивным снижением функции лёгких и общего состояния (потеря веса, слабость, снижение интереса к жизни). В дальнейшем у него развилось поражение толстого кишечника, селезёнки и почек, были выявлены гиперкальциемия, панцитопения и гиперспленизм. Был назначен преднизолон в начальной дозе 30 мг в сутки со снижением через 9 недель до 7,5 мг. В периоды обострения дозу увеличивали до 40 мг в день и достигали временного улучшения общего состояния и функциональных тестов. Однако предотвратить фатальный исход не удалось, даже после удаления массивной увеличенной селезёнки. Больной скончался через 4 года после постановки диагноза. Причиной смерти была выраженная печёночная энцефалопатия, как следствие обширного гранулёматозного поражения печени при мультисистемном саркоидозе. Авторы полагают, что при полиорганном поражении целесообразно наряду с гормонами сразу назначать второй иммуносупрессивный препарат, например азатиоприн (Bauer H., 2001).
Турецкие патологи и интернисты опубликовали два случая удаления селезёнки при саркоидозе по поводу гиперспленизма. В первом из них 56 летняя женщина обратилась в связи с лихорадкой. В 2000 году ей было проведено лапароскопическое удаление селезёнки в связи с гиперспленизмом. Патологическое исследование оказалось не информативным. Ей было назначено противотуберкулёзное лечение в связи с результатами биопсии левого подмышечного лимфатического узла. В это время все физикальные данные были в норме, а СОЭ достигала 80 мм/час. На рентгенограмме органов грудной клетки было увеличение лимфатических узлов корней лёгких. РКТ подтвердила увеличение лимфатических узлов и обнаружила изменения паренхимы лёгких. При фибробронхоскопии выявили камень в слизистой бронхов. Была взята лаважная жидкость и проведена бронхиальная биопсия. Отношение CD4/CD8 было равно 2. В биоптате слизистой выявлено гранулёматозное воспаление без признаков некроза, соответствовавшее саркоидозу. Было назначено лечение гормонами коры надпочечников. Во втором случае 60-летняя женщина поступила в связи с кашлем, одышкой и erythema nodosum. Ранее была проведена спленэктомия в связи с гиперспленизмом. Патогистологическое исследование операционного препарата выявило саркоидоз. За исключением узловатой эритемы на правой ноге все результаты физикального обследования были нормальными. СОЭ достигала 50 мм/час. Рентгенограмма патологии не выявила, тогда как РКТ позволила обнаружить увеличенные медиастинальные и паратрахеальные лимфатические узлы. Биопсия паратрахеального лимфатического узла выявила признаки, соответствующие саркоидозу. Было начато лечение стероидами (Yanardag H. et al., 2002).
Рентгенологи из Люблина (Польша) описали следующий случай поражения селезёнки у 54-летнего больного при саркоидозе стадии II. При ультразвуковом и РКТ исследованиях были обнаружены множественные микронодулярные изменения от 5 до 15 мм в диаметре достаточно равномерно распространённые по паренхиме увеличенной селезёнки. При ультразвуковом исследовании фокус эхогенности был ограничен, также как и на РКТ плотность потсконтрастных сканов была около 30 H.U. Однако увеличенных лимфатических узлов брюшной полости или поражений печени, которые часто сопровождают саркоидоз, выявлено не было. При лечении системными стероидами состояние пациента улучшилось, уменьшились изменения в лёгких, количество и размеры фокусов в селезёнке постепенно снижалось. Авторы отметили, что это была нетипичная форма саркоидоза (Czekajska-Chehab E. et al., 2003). Индийские учёные описали случай саркоидоза у женщины с массивной спленомегалией и обширной очаговостью, которые полностью исчезли после лечения кортикостероидами (Mohan A. et al., 2004).
Описан такой случай. У 51-летнего мужчины после эпизода колита возникли периодически возникающие лихорадка, озноб и слабость. F-18 FDG PET выявила увеличенную селезёнку с «пятнистой» активностью печени и селезёнки. Была проведена спленэктомия и удаление лимфатических узлов. Гистология операционного препарата выявила саркоидоз. После спленэктомии полностью исчезли лихорадка, озноб и слабость (Vento J.A. et al., 2004).
Французские исследователи опубликовали следующий случай. С жалобами на боль в левом верхнем квадранте живота обратилась 45-летняя женщина с медиастинальным саркоидозом в анамнезе. Ранее её лечили оральными кортикостероидами 6 лет тому назад. РКТ выявила гетерогенную спленомегалию с множественными гиповаскулярными очагами. Через 2 года больная по-прежнему жаловалась на эту боль, а размеры селезенки увеличились с 16 до 20 см. Была произведена лапароскопическая спленэктомия. Патогистологическое исследование подтвердило саркоидоз селезёнки и лимфатических узлов её ворот. У больной в течение последующих 2-х лет наблюдения не было признаков обострения саркоидоза согласно торакоабдоминальными РКТ, лечения не потребовалось (Penna C., Deroide G.A., 2003).
Приведённые примеры позволяют сделать вывод, что удаление поражённой селезёнки нередко приводит к ремиссии. В то же время, лечение увеличения селезёнки при саркоидозе состоит в назначении медикаментозного лечения преднизолоном, метотрексатом или противомалярийными препаратами, а спленэктомию рассматривают как последнюю меру, поскольку возможны осложнения при хирургическом вмешательстве. Известные саркоидологи предприняли попытку оценить показания к спленэктомии и выявить случаи, когда удаление этого органа невозможно ввиду осложнений. 13 больным саркоидозом была удалена селезёнка в связи с одним или двумя поводами из следующих четырёх: 1) массивная спленомегалия; 2) тяжёлый гиперспленизм; 3) необходимость исключения лимфомы или злокачественной опухоли; 4) предупреждение разрыва селезёнки. Всем больным был выдан профилактический протокол, и их наблюдали от 1 до 30 лет. Ни в одном случае не развилось серьёзной инфекции или сепсиса. Не было случаев смерти, связанных со спленэктомией (Sharma O.P. et al., 2002).
Саркоидоз периферических лимфатических узлов. По данным А.Е.Рабухина и соавт. (1975) поражение наружных лимфатических узлов (ЛУ) встречалось у 23,7% больных саркоидозом. Чаше в процесс были вовлечены задние и передние шейные лимфатические узлы, надключичные, локтевые, подмышечные и паховые. Консистенция была плотно-эластическая, они не размягчались и не образовывали свищей.
В Центральном НИИ туберкулёза РАМН у 37,8% среди всех больных саркоидозом был отмечен саркоидоз лимфатических узлов. У 1/3 больных с саркоидозом периферических ЛУ была проведена пункционная биопсия и гистологически подтвержден диагноз. Учёные отмечали, что появление саркоидоза периферических ЛУ или вовлечение их в процесс — плохой прогностический признак. Течение болезни в этом случае было рецидивирующее, при каждом рецидиве появлялись очаги в других органах (Озерова Л.В. и др., 1995). По результатам трёх длительных исследований больных саркоидозом в Италии поражение периферических лимфатических узлов было установлено у 11,7% (Rizzato G., 2001), позднее в той же клинике это проявление саркоидоза составляло 8% (Rizzato G. et al., 2004). В то же время Е.И.Шмелёв (2004) отмечал, что пропальпировать увеличенные периферические лимфатические узлы можно у каждого третьего больного саркоидозом, наиболее часто — шейные, подмышечные, паховые, а на шее — чаще лимфатические узлы заднего треугольника.
О значимости поражения лимфатических узлов свидетельствует следующий случай. Мужчина 55 лет поступил в стационар Медицинского университета Тояма (Япония) с лимфатическим отёком обоих ног. У него также были обнаружены подкожные узлы, а при РКТ были выявлены увеличенные лимфатические узлы в грудной клетке, животе и паху. При биопсии паховых лимфатических узлов и подкожных узлов были обнаружены бесказеозные эпителиоидноклеточные гранулёмы, соответствующие саркоидозу. Лимфатические отёки были следствием блокады оттока лимфы лимфатическими узлами. В течение первой недели с начала стероидной терапии отеки ног исчезли. Авторы публикации отметили, что в этом случае начальным признаком саркоидоза был отёк нижних конечностей (Tomoda F. et al., 1999).
Нахождение саркоидоподобных гранулём в периферических лимфатических узлах без других клинических проявлений саркоидоза создаёт серьёзную диагностическую проблему. Длительное наблюдение за взрослыми с такой картиной ранее в литературе описано не было, что подтолкнуло учёных из Милана изучить эту популяцию пациентов и оценить, когда и какой им ставят окончательный диагноз, подсчитать частоту поражения периферических лимфатических узлов в общей структуре заболеваемости саркоидозом. За 20 лет в поле зрения исследователей попало 127 больных с саркоидными гранулёмами в периферических лимфатических узлах. Тщательное обследование позволило быстро диагностировать саркоидоз у 76 и 8 — саркоидную реакцию. Оставшиеся 43 больных стали предметом данного наблюдения. Их наблюдали периодически каждые 2–4 месяца в саркоидозном центре Милана (медиана составила 36 месяцев, от 1 до 203) и проводили те или иные обследования, исходя из клинической целесообразности — рентгенограммы грудной клетки, компьютерную аксиальную томографию, исследования функции лёгких, тотальное сканирование тела с 67Ga, БАЛ, анализ крови, 24 часовую кальцийурию и анализ мочи, серологические тесты состояния печени, оценку кальциемии и активности АПФ. Диагноз саркоидоза (у всех — хронического) был поставлен у 33 больных (25 — лёгочный, 8 — внелёгочный) в течение 3–288 месяцев (медиана — 5 лет). У 10 диагноз звучал как «идиопатический гранулёматоз периферических лимфатических узлов». Авторы сделали вывод о том, что у больных с изолированными гранулёмами в лимфатических узлах саркоидоз может быть диагностирован позже, спустя месяцы и годы, но остается популяция, в которой гранулёмы не находят объяснения. По данным итальянских исследователей саркоидоз периферических лимфатических узлов составляет 11,7% среди всех больных саркоидозом (Rizzato G., Montemurro L., 2000).
По данным, полученым в отделении патологии университета Малайи (Куала Люмпур, Малайзия, 137 биопсий лимфоузлов головы и шеи; биопсии, проводившиеся для оценки стадии уже известного рака, из исследования были исключены), наиболее частыми причинами изменений в периферических лимфатических узлах были реактивная гиперплазия (33,1%), метастазирующая карцинома (25,7%), туберкулёз (13,9%), злокачественная лимфома (12,4%). Саркоидоз встретился только в 1 случае (Kim L.H. et al., 1999). Сходную картину представили сотрудники Московского областного противотуберкулезного диспансера, где в 1999—2000 гг. пункционная цитологическая диагностика лимфатических узлов головы и шеи была проведена 134 больным. Оказалось, что у 20 человек за лимфатические узлы (ЛУ) были ошибочно приняты другие нодозные образования. Увеличенные ЛУ обнаружены у 114 пациентов. Причинами их увеличения было неспецифическое воспаление (38,6%), простая гиперплазия (26,3%), туберкулез (18,5%), метастазы злокачественных опухолей (14,9%) и саркоидоз (1,7%) (Чумаков Ф.И., Хмелева Р.И., 2002).
Пульмонологи из Анкары при анализе случаев саркоидоза в Турции за 46 лет отмечали увеличение периферических лимфатических узлов в 9% случаев (Gurkan O.U. et al., 2004).
Саркоидоз кроветворной системы. Гранулёмы являются не частой находкой при биопсии костного мозга и могут быть связаны с широким спектром инфекционных и не инфекционных нарушений. В этом контексте саркоидоз является наиболее частой причиной возникновения гранулём в костном мозге. В то же время необходима тщательная дифдиагностика. Гранулёмы могут возникать как вторичные, вызванные приёмом лекарств (токсическая миелопатия), а также при миелопатии, вызванной ВИЧ-инфекцией. В этих случаях гранулёмы мелкие, связаны с основным заболеванием и трудны для распознавания. Для выявления микроорганизмов нужно проводить специальное окрашивание. Фибриновые кольцевидные гранулёмы (гранулёмы, как баранка) типичны для лихорадки-Ку, но могут встречаться при реактивных состояниях, после лекарственной терапии и во время других инфекционных заболеваний, таких как Лаймская болезнь. В связи с этим целесообразно проводить широкий спектр серологических тестов. Патологи из Кёльна (Германия) подчеркивали, что в большинстве случаев морфологические изменения в костном мозге неспецифические и только скрининговый подход, включающий гистологические, клинические и серологические исследования, гарантируют постановку верного диагноза (Kvasnicka H.M, Thiele J., 2002).
Турецкие пульмонологи исследовали распространённость поражения костного мозга и изменений в периферической крови у больных саркоидозом. В университетском медицинском центре г.Стабмула в течение 1994-2000 гг. саркоидоз был диагностирован у 92 пациентов, из них 50 была проведена биопсия костного мозга, и их включили в данное исследование. Были изучены клинические признаки, параметры периферической крови и данные биопсии костного мозга. Среди этих 50 больных 39 были женщинами и 11 мужчинами (медиана возраста была 37 лет, диапазон от 16 до 62 лет). Анемия была установлена у 11 (22%), анемия и лейкопения у 3 (6%). У 10% (5 случаев, 3 мужчины и 2 женщины) в биоптатах костного мозга были обнаружены неказеифицирующие гранулёмы. Среди больных с вовлечением в процесс костного мозга достоверно чаще встречались внелёгочные проявления саркоидоза, лейкопения с лимфопенией и анемия. Из 11 больных с анемией у 3 было поражение костного мозга и у 7 была железодефицитная анемия. Авторы публикации отметили, что поражение костного мозга должно предполагаться у больных с анемией, лейкопенией с лимфопенией, а также при полиорганном саркоидозе (Yanardag H. et al., 2002).
Описание случаев. Немецкие исследователи описали следующий случай. 66–летний больной был госпитализирован вследствие потери массы тела и гепатомегалии. При обследовании у него был диагностирован гранулематозный гепатит с существенным повышением щелочной фосфатазы в сыворотке крови. Какие–либо причины (лекарства, инфекционные факторы, аутоиммунные нарушения) были исключены. При ретроградной эндоскопической холангиопанкреатографии желчевыводящие пути и мелкие внутрипечёночные протоки были нормальными. Больной был выписан с диагнозом – биллиарный цирроз. Спустя полгода больной вновь был госпитализирован в связи с тяжёлым кишечным кровотечением вследствие панцитопении. Биопсия костного мозга выявила обилие гранулём. Гистиоцитоз–Х был исключён и был выставлен диагноз внелёгочного саркоидоза. Через 6 недель лечения преднизоном гемограмма нормализовалась. Уровень щелочной фосфатазы нормализовался через 18 месяцев, а в биоптате костного мозга гранулём не было (Trenn G. et al., 1999).
Сотрудники отделения медицины Западной Индии описали 64-летнего больного с гранулемами в костном мозге, у которого была тяжёлая лейкопения, анемия, тромбоцитопения, гепатоспленомегалия, гиперкальциемия, гиперкальцийурия, повышение уровня АПФ сыворотки крови и ретикуло-нодулярные тени на рентгенограмме органов грудной клетки. Биопсия костного мозга выявила множество неказеифицирующих эпителиоидных гранулём. Был установлен диагноз саркоидоз и ему было проведено лечение преднизолоном — 60 мг в сутки в течение 4 недель с последующим снижением до 30 мг в сутки. Через 8 месяцев наблюдения у больного развилась постоянная панцитопения. Авторы отметили, что гранулёмы костного мозга встречаются относительно редко, что при саркоидозе возможно развитие тяжёлой лейкопении, лечение которой представляет трудности (Adedayo ET AL. et al., 2003).
Французские интернисты описали пациента с акромегалией, у которого развилась инфекция, вызванная парвовирусом B19 (PVB19) одновременно с саркоидозом. Состояние осложнилось хронической аплазией красных кровяных клеток и тяжёлой тромбоцитопенией, несмотря на исчезновение вируса из сыворотки крови и выработки высокого уровня специфических поликлональных антител к PVB19. Стимулированные митогеном мононуклеары периферической крови этого пациента вызвали гиперсекрецию интерферона-гамма (IFN-гамма). Авторы отметили, что вероятным механизмом ретикулоцито- и тромбоцитопении была супрессия, вызванная IFN-гамма (Viallard J.F. et al., 2003).
Результаты собственных исследований. При первичном осмотре 335 больных саркоидозом консультантом Казанского медицинского университета было отмечено, что подчелюстные лимфатические узлы были увеличены только у 6,3% пациентов, передние шейные — у 4,2%, задние шейные — у 1,8%, надключичные — у 0,6%, подмышечные — у 3%, паховые — у 2,7%. УЗИ селезенки и парааортальных лимфоузлов была выполнена в межрегиональном клинико-диагностическом центре 131 пациенту, из них у 18 (13,7%) было выявлено увеличение селезенки. В 1 случае диагноз саркоидоз был выставлен на основании гистологического исследования удалённой селезёнки.
