Саркоидоз - системный эпителиоидно-клеточный гранулематоз, при котором поражаются внутригрудные лимфатические узлы и легкие, а также кожа, печень, селезенка, периферические лимфатические узлы, глаза, сердце, околоушные слюнные железы, почки и другие органы. Для саркоидоза характерны также различные неспецифические проявления - узловатая эритема, лихорадка, суставной синдром, увеит.
Этиология и патогенез саркоидоза
Саркоидоз долгое время считали вариантом туберкулеза, учитывая сходство их клинических и морфологических проявлений, однако впоследствии эта точка зрения была опровергнута. При саркоидозе отсутствует казеозный некроз в гранулеме, при многократных бактериологических исследованиях не удается обнаружить микобактерии туберкулеза, имеется туберкулиновая анергия, противотуберкулезная терапия неэффективна. В качестве возможных причин саркоидоза называли вирусы, грибы, химические вещества (бериллий), пыльцу растений хвойных пород, но убедительно доказать роль какого-либо из этих факторов в развитии саркоидоза не удалось. Определенное значение, по-видимому, имеет наследственность. Саркоидоз - типичный пример гранулематозного процесса, обусловленного активными иммунными (прежде всего клеточными) реакциями. Саркоидоподобные гранулемы обнаруживают в различных органах при опухолях, хроническом активном гепатите вирусной природы, первичном билиарном циррозе печени, болезни Крона, лекарственной болезни, бериллиозе, т. е. заболеваниях, в развитии которых роль иммунных нарушений не вызывает сомнения. При саркоидозе антиген (или антигены) вызывает активацию иммунокомпетентных клеток, в первую очередь Т-лимфоцитов, которые выделяют лимфокины, привлекающие моноциты. Последние являются предшественниками макрофагов и эпителиоидных клеток, из которых образуется эпителиоидно-клеточная гранулема. Увеличение числа активных Т-лимфоцитов в бронхоальвеолярной лаважной жидкости и уменьшение количества Т-клеток в крови считают признаком активного саркоидоза.
Клиника саркоидоза
Наиболее типичным для саркоидоза является поражение внутригрудных лимфатических узлов и легких. Клинические симптомы при этом, как правило, отсутствуют или выражены незначительно - недомогание, слабость, субфебрилитет, одышка. Нередко изменения в легких обнаруживают случайно при флюорографическом исследовании. В ряде случаев заболевание начинается остро с высокой лихорадки, болей в суставах и узловатой эритемы (синдром Лефгрена).
У половины больных рентгенологически выявляют только увеличение внутригрудных лимфатических узлов ( I стадия ). У большинства из них (особенно при синдроме Лефгрена) в течение 1 - 11 /2 лет без лечения размеры лимфатических узлов нормализуются.
При II стадии определяют диссеминированные мелкоочаговые изменения в легких в сочетании с усилением легочного рисунка и, как правило, увеличением внутригрудных лимфатических узлов. Несмотря на выраженность рентгенологических изменений, одышка может отсутствовать.
III стадия характеризуется развитием диффузного интерстициального фиброза, а также буллезной эмфиземы легких. Нарастает дыхательная недостаточность, появляются симптомы легочного сердца.
У 10-15 % больных имеются различные внегрудные проявления, которые могут выступать на первый план в клинической картине, ухудшая прогноз. Поражение кожи может быть как специфическим (ознобленная волчанка, подкожные узелки, папулы), так и неспецифическим (узловатая эритема). Следует особо отметить значение узловатой эритемы в диагностике саркоидоза, поскольку при туберкулезе, опухолях и других заболеваниях в настоящее время она встречается значительно реже. При биопсии различные изменения в печени обнаруживают у 70 % больных (гранулематоз, фиброз, лимфогистиоцитарная инфильтрация портальных трактов, в редких случаях цирроз печени), однако клинические проявления чаще незначительны - увеличение печени, повышение активности аминотрансфераз и особенно щелочной фосфатазы. Увеличение периферических лимфатических узлов и селезенки наблюдается у 10- 15 % больных. Обычно лимфатические узлы имеют эластическую консистенцию, не спаяны с кожей, не образуют конгломератов.
Для активного саркоидоза характерно поражение органа зрения в виде увеита и кератоконъюнктивита, реже иридоциклита, хореоретинита. Увеит - гранулематозный или иммунокомплексный - может сочетаться с лихорадкой и увеличением околоушных слюнных желез (увеопаротидная лихорадка, или синдром Хеерфорда). При поражении сердца появляются нарушения ритма и проводимости (в том числе полная предсердножелудочковая блокада), застойная сердечная недостаточность, инфарктоподобные изменения на ЭКГ. Клинические признаки поражения сердца наблюдаются редко, хотя морфологические изменения в миокарде имеются у 25 % больных.
Поражение почек может быть обусловлено нарушениями кальциевого обмена (гиперкальциемия с гиперкальциурией) и образованием гранулем. Основными клиническими вариантами саркоидоза почек являются нефрокальциноз, нефролитиаз и интерстициальный нефрит, реже развивается иммунокомплексный гломерулонефрит. Артериальная гипертензия и нефротический синдром при саркоидозе почек встречаются редко.
Возможны поражения нервной системы (периферическая полинейропатия, парезы черепных нервов, чаще всего лицевого, менингит), костей (кистевидные образования в концевых фалангах пальцев), задней доли гипофиза (синдром несахарного диабета) и других органов.
Для выбора тактики ведения больного важно оценить активность саркоидоза. К признакам активности относят отрицательную рентгенологическую динамику, различные неспецифические проявления (узловатая эритема, лихорадка, суставной синдром, увеит), гипергаммаглобулинемию, гиперкальциемию и гиперкальциурию, увеличение активности ангиотензинпревращающего фермента в сыворотке крови, накопление 67Ga в легких, увеличение числа лимфоцитов (более 28%) в бронхоальвеолярном смыве.
Диагноз и дифференциальный диагноз саркоидоза
При наличии характерных рентгенологических изменений в легких, прежде всего двустороннего симметричного увеличения бронхолегочных лимфатических узлов, диагностика не представляет особых трудностей. Для исключения туберкулеза легких, лимфгранулематоза, которые также сопровождаются увеличением внутригрудных лимфатических узлов, используют трансбронхиальную биопсию лимфатического узла. При наличии диссеминации в легких целесообразно проведение трансбронхиальной или открытой биопсии легкого. Эпителиоидно-клеточные гранулемы без казеозного некроза при саркоидозе могут быть обнаружены и в биоптатах кожи, печени, лимфатических узлов, конъюнктивы. достаточность, нарушения ритма, полиневропатия, нефротический синдром и т. п.), как правило, являются основанием для лечения глюкокортикоидами. В то же время при наличии узловатой эритемы саркоидоз обычно протекает остро, а положительная рентгенологическая динамика наблюдается и без лечения.
